ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN MENINGITIS



A. Pengertian
Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada system syaraf pusat. (Suriadi, 2001).
Meningitis adalah inflamasi akut pada meninges dan CSF (Wong, 2003).

B. Etiologi
 Bakteri
Pada neonatus, organisme primer penyebab meningitis adalah basil enteric gram negatif, batang gram negatif dan streptokokus grup B. Pada anak yang berusia 3 bulan sampai 5 tahun, organisme primer penyebab meningitis adalah haemophilus influenzae tipe B. Meningitis pada anak yang lebih besar umumnya disebabkan oleh infeksi Neisseria meningitidis atau infeksi stafilokokus.
 Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan
 Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin, anak yang mendapat obat-obat imunosupresi
 Anak dengan kelainan system saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan system persarafan.

C. Patofisiologi
Mikroorganisme penyebab dapat masuk mencapai membran meningen dengan cara hematogen atau limfogen, perkontuinitatum, retrograd melalui saraf perifer atau dapat langsung masuk CSF.
Protein di dalam bakteri sebagai benda asing dapat menimbulkan respon peradangan. Neutropil, monosit, limfosit dan yang lainnya merupakan sel – sel sebagai respon peradangan. Eksudat yang terbentuk terdiri dari bakteri – bakteri fibrin dan lekosit yang dibentuk di ruang sub arachnoid. Penambahan eksudat di dalam ruang sub arachnoid dapat menimbulkan respon peradangan lebih lanjut dan meningkatkan tekanan intra cranial. Eksudat akan mengendap di otak, syaraf-syaraf spinal dan spinal. Sel – sel meningeal akan menjadi edema dan membran sel tidak dapat lebih panjang lagi untuk mengatur aliran cairan yang menuju atau keluar dari sel. Vasodilatasi yang cepat dari pembuluh darah dapat terjadi, sehingga dapat menimbulkan ruptur atau trombosis dinding pembuluh darah. Jaringan otak dapat menjadi infark, sehingga dapat menimbulkan peningkatan tekanan intra kranial lebih lanjut. Proses ini dapat menimbulkan infeksi sekunder dari otak jika bakteri makin meluas menuju jaringan otak sehingga menyebabkan encephalitis dan ganggguan neurologi lebih lanjut (Wong, 2003 dan Pillitteri, 1999).


D. Manifestasi Klinis
1. Neonatus
 Demam
 Letargi
 Iritabilitas
 Refleks hisap buruk
 Kejang
 Tonus buruk
 Diare dan muntah
 Fontanel menonjol
 Opistotonus
2. Bayi dan anak kecil
 Letargi
 Iritabilitas
 Pucat
 Anoreksia
 Mual dan muntah
 Peningkatan lingkar kepala
 Fontanel menonjol
 Kejang
3. Anak lebih besar
 Sakit kepala
 Demam
 Muntah
 Iritabilitas
 Fotofobia
 Kaku kuduk dan tulang belakang
 Tanda Kernig positif
 Tanda Burzinski positif
 Opistotonus
 Konfusi
 Kejang

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pungsi lumbal dan kultur CSS
 Jumlah leukosit (CBC) meningkat
 Kadar glukosa darah menurun
 Protein meningkat
 Tekanan cairan meningkat
 Asam laktat meningkat
 Glukosa serum meningkat
 Identifikasi organisme penyebab
2. Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab
3. Kultur urin, untuk menetapkan organisme penyebab
4. Kultur nasofaring, untuk menetapkan organisme penyebab
5. Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi ; Na+ naik dan K+ turun
6. Osmolaritas urin, meningkat dengan sekresi ADH

F. Komplikasi
 Hidrosefalus obstruktif
 Meningococcal septicemia (meningocemia)
 Sindrom Water-Friderichsen (septik syok, DIC, perdarahan adrenal bilateral)
 SIADH (Syndrome Inappropiate AntidiureticHormone)
 Efusi subdural
 Kejang
 Edema dan herniasi serebral
 Cerebral Palsy
 Gangguan mental
 Attention deficit disorder
 Tuli
 Buta

G. Penatalaksanaan
 Isolasi
 Terapi antimikroba : antibiotik yang diberikan didasarkan pada hasil kultur, diberikan dengan dosis tinggi
 Mempertahankan hidrasi optimum : mengatasi kekurangan cairan dan mencegah kelebihan cairan yang dapat menyebabkan edema serebral
 Mencegah dan mengobati komplikasi : aspirasi efusi subdural (pada bayi), terapi heparin pada anak yang mengalami DIC
 Mengontrol kejang : pemberian anti epilepsi
 Mempertahankan ventilasi
 Mengurangi meningkatnya tekanan intra kranial
 Penatalaksanaan syok bakterial
 Mengontrol perubahan suhu lingkungan yang ekstrim
 Memperbaiki anemia

H. Pengkajian keperawatan
 Riwayat keperawatan : riwayat kelahiran, penyakit kronis, neoplasma, riwayat pembedahan pada otak, cedera kepala
 Pengkajian neurologik
 Kaji status hidrasi
 Kaji adanya defisit sensoris
 Kaji respon keluarga


I. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Nyeri kepala b.d peningkatan tekanan intra kranial
2. Hipertermia b.d proses infeksi
3. Perubahan persepsi sensori b.d penurunan tingkat kesadaran
4. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral
5. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah

J. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri kepala b.d peningkatan tekanan kranial
Kriteria hasil : Anak akan melaporkan nyeri kepala hilang atau terkontrol
Intervensi/rasional :
 Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Mengurangi reaksi terhadap stimulan dari lingkungan
 Tingkatkan tirah baring
Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri
 Dukung untuk menentukan posisi yang nyaman, seperti kepala agak tinggi sedikit
Rasional : menurunkan iritasi meningeal
 Kolaborasi : pemberian analgetik
Rasional : menghilangkan nyeri yang berat
2. Hipertermi b.d proses infeksi
Kriteria hasil : suhu badan anak dalam batas normal
Intervensi /rasional :
 Ukur suhu badan anak setiap 4 jam
Rasional : suhu 38,9 – 41,1 menunjukkan proses penyakit infeksius
 Pantau suhu lingkungan
Rasional : Untuk mempertahankan suhu badan mendekati normal

 Berikan kompres hangat
Rasional : Untuk mengurangi demam
 Berikan selimut pendingin
Rasional : Untuk mengurangi demam lebih dari 39,5 0C
 Kolaborasi dengan tim medis : pemberian antipiretik
Rasional : Untuk emngurangi demam dengan aksi sentralnya di hipotalamus
3. Perubahan persepsi sensori b.d penurunan tingkat kesadaran
Kriteria hasil : Mempertahankan fungsi persepsi
Intervensi/rasional :
 Kaji tingkat kesadaran sensorik
Rasional : Tingkat kesadaran sensorik yang buruk dapat meningkatkan resiko terjadinya injury
 Kaji reflek pupil, extraocular movement, respon terhadap suara, tonus otot dan reflek-reflek tertentu
Rasional : Penurunan reflek menandakan adanya kerusakan syaraf dan dapat berpengaruh terhadap keamanan pasien
 Hilangkan suara bising
Rasional : Menurunkan stimulan dari lingkungan
 Bicara dengan suara yang lembut dan pelan
Rasional : dapat membantu pasien dalam berkomunikasi
4. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral Kriteria hasil : Perfusi jaringan serebral maksimal
Intervensi :
 Observasi tingkat kesadaran dan nilai status neurology setiap 1-2 jam
Rasional : Berguna untuk menentukan lokasi dan luasnya penyebaran kerusakan serebral
 Kaji adanya regiditas nukal, gemetar, kegelisahan yang meningkat, kejang
Rasional : Merupakan indikasi iritasi meningeal
 Pantau tanda vital
Rasional : kehilangan fungsi autoregulasi mungkin dapat mengikuti kerusakan vascular serebral
 Pantau pola dan irama pernafasan
Rasional : dapat mengindikasikan peningkatan TIK
 Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi lamanya tindakan
Rasional : untuk mencegah kelelahan yang dapat meningkatkan TIK
 Kolaborasi dengan tim medis : pemberian steroid, asetaminofen
Rasional : Dapat menurunkan permeabilitas kapiler sehingga pembentukan edema serebral dapat diminimalkan
5. Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah
Kriteria hasil : Masukan nutrisi adekuat
Intervensi/rasional :
 Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi
Rasional : Berpengaruh terhadap pemilihan jenis makanan
 Timbang BB setiap hari
Rasional : Menunjukkan status nutrisi
 Auskultasi bising usus
Rasional : Menentukan respon makan atau berkembangnya komplikasi
 Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan
 Kolaborasi dengan tim gizi
Rasional : Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan nutrisi pasien

K. Discharge Planning
 Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
 Ajarkan bagaimana untuk mempertahankan nutrisi yang adekuat ; makanan rendah lemak
 Jelaskan pentingnya istirahat
 Ajarkan cara mencegah infeksi
 Ajarkan pada orang tua untuk memantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN ANAK DENGAN THIPOID

A. PENGERTIAN
Demam tifoid adalah penyakit menular yang bersifat akut, yang ditandai dengan bakterimia, perubahan pada sistem retikuloendotelial yang bersifat difus, pembentukan mikroabses dan ulserasi Nodus peyer di distal ileum. (Soegeng Soegijanto, 2002)
Tifus abdominalis adalah suatu infeksi sistem yang ditandai demam, sakit kepala, kelesuan, anoreksia, bradikardi relatif, kadang-kadang pembesaran dari limpa/hati/kedua-duanya. (Samsuridjal D dan heru S, 2003)

B. PENYEBAB
Salmonella typhi yang menyebabkan infeksi invasif yang ditandai oleh demam, toksemia, nyeri perut, konstipasi/diare. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: perforasi usus, perdarahan, toksemia dan kematian. (Ranuh, Hariyono, dan dkk. 2001)
Etiologi demam tifoid dan demam paratipoid adalah S.typhi, S.paratyphi A, S.paratyphi b dan S.paratyphi C. (Arjatmo Tjokronegoro, 1997)

C. PATOFISIOLOGIS
Transmisi terjadi melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi urin/feses dari penderita tifus akut dan para pembawa kuman/karier.
Empat F (Finger, Files, Fomites dan fluids) dapat menyebarkan kuman ke makanan, susu, buah dan sayuran yang sering dimakan tanpa dicuci/dimasak sehingga dapat terjadi penularan penyakit terutama terdapat dinegara-negara yang sedang berkembang dengan kesulitan pengadaan pembuangan kotoran (sanitasi) yang andal. (Samsuridjal D dan heru S, 2003)
Masa inkubasi demam tifoid berlangsung selama 7-14 hari (bervariasi antara 3-60 hari) bergantung jumlah dan strain kuman yang tertelan. Selama masa inkubasi penderita tetap dalam keadaan asimtomatis. (Soegeng soegijanto, 2002)
PATHWAYS

Salmonella typhosa

Saluran pencernaan

Diserap oleh usus halus

Bakteri memasuki aliran darah sistemik

Kelenjar limfoid Hati Limpa Endotoksin
usus halus

Tukak Hepatomegali Splenomegali Demam

Pendarahan dan Nyeri perabaan
perforasi Mual/tidak nafsu makan

Perubahan nutrisi

Resiko kurang volume cairan

(Suriadi & Rita Y, 2001)





D. GEJALA KLINIS
Gejala klinis pada anak umumnya lebih ringan dan lebih bervariasi dibandingkan dengan orang dewasa. Walaupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, tetapi secara garis besar terdiri dari demam satu minggu/lebih, terdapat gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran. Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi, serta suhu badan yang meningkat.
Pada minggu kedua maka gejala/tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung, bisa disertai gangguan kesadaran dari ringan sampai berat. Lidah tifoid dan tampak kering, dilapisi selaput kecoklatan yang tebal, di bagian ujung tepi tampak lebih kemerahan. (Ranuh, Hariyono, dan dkk. 2001)
Sejalan dengan perkembangan penyakit, suhu tubuh meningkat dengan gambaran ‘anak tangga’. Menjelang akhir minggu pertama, pasien menjadi bertambah toksik. (Vanda Joss & Stephen Rose, 1997)
Gambaran klinik tifus abdominalis
Keluhan:
- Nyeri kepala (frontal) 100%
- Kurang enak di perut 50%
- Nyeri tulang, persendian, dan otot 50%
- Berak-berak 50%
- Muntah 50%
Gejala:
- Demam 100%
- Nyeri tekan perut 75%
- Bronkitis 75%
- Toksik 60%
- Letargik 60%
- Lidah tifus (“kotor”) 40%
(Sjamsuhidayat,1998)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
Dapat ditemukan leukopeni, dapat pula leukositosis atau kadar leukosit normal. Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder.
2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT
SGOT dan SGPT sering meningkat, tetapi akan kembali normal setelah sembuh. Peningkatan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan penanganan khusus
3. Pemeriksaan Uji Widal
Uji Widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap bakteri Salmonella typhi. Uji Widal dimaksudkan untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita Demam Tifoid. Akibat adanya infeksi oleh Salmonella typhi maka penderita membuat antibodi (aglutinin) yaitu:
• Aglutinin O: karena rangsangan antigen O yang berasal dari tubuh bakteri
• Aglutinin H: karena rangsangan antigen H yang berasal dari flagela bakteri
• Aglutinin Vi: karena rangsangan antigen Vi yang berasal dari simpai bakter.
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglitinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis Demam Tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan menderita Demam Tifoid. (Widiastuti Samekto, 2001)

F. TERAPI
1. Kloramfenikol. Dosis yang diberikan adalah 4 x 500 mg perhari, dapat diberikan secara oral atau intravena, sampai 7 hari bebas panas
2. Tiamfenikol. Dosis yang diberikan 4 x 500 mg per hari.
3. Kortimoksazol. Dosis 2 x 2 tablet (satu tablet mengandung 400 mg sulfametoksazol dan 80 mg trimetoprim)
4. Ampisilin dan amoksilin. Dosis berkisar 50-150 mg/kg BB, selama 2 minggu
5. Sefalosporin Generasi Ketiga. dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc, diberikan selama ½ jam per-infus sekali sehari, selama 3-5 hari

6. Golongan Fluorokuinolon
• Norfloksasin : dosis 2 x 400 mg/hari selama 14 hari
• Siprofloksasin : dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari
• Ofloksasin : dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari
• Pefloksasin : dosis 1 x 400 mg/hari selama 7 hari
• Fleroksasin : dosis 1 x 400 mg/hari selama 7 hari
7. Kombinasi obat antibiotik. Hanya diindikasikan pada keadaan tertentu seperti: Tifoid toksik, peritonitis atau perforasi, syok septik, karena telah terbukti sering ditemukan dua macam organisme dalam kultur darah selain kuman Salmonella typhi. (Widiastuti S, 2001)

G. KOMPLIKASI
Perdarahan usus, peritonitis, meningitis, kolesistitis, ensefalopati, bronkopneumonia, hepatitis. (Arif mansjoer & Suprohaitan 2000)
Perforasi usus terjadi pada 0,5-3% dan perdarahan berat pada 1-10% penderita demam tifoid. Kebanyakan komplikasi terjadi selama stadium ke-2 penyakit dan umumnya didahului oleh penurunan suhu tubuh dan tekanan darah serta kenaikan denyut jantung.Pneumonia sering ditemukan selama stadium ke-2 penyakit, tetapi seringkali sebagai akibat superinfeksi oleh organisme lain selain Salmonella. Pielonefritis, endokarditis, meningitis, osteomielitis dan arthritis septik jarang terjadi pada hospes normal. Arthritis septik dan osteomielitis lebih sering terjadi pada penderita hemoglobinopati. (Behrman Richard, 1992)



H. ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DEMAM TIPOID

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat keperawatan
2. Kaji adanya gejala dan tanda meningkatnya suhu tubuh terutama pada malam hari, nyeri kepala, lidah kotor, tidak nafsu makan, epistaksis, penurunan kesadaran

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak ada nafsu makan, mual, dan kembung
3. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake cairan, dan peningkatan suhu tubuh

C. PERENCANAAN
1. Mempertahankan suhu dalam batas normal
• Kaji pengetahuan klien dan keluarga tentang hipertermia
• Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan
• Berri minum yang cukup
• Berikan kompres air biasa
• Lakukan tepid sponge (seka)
• Pakaian (baju) yang tipis dan menyerap keringat
• Pemberian obat antipireksia
• Pemberian cairan parenteral (IV) yang adekuat

2. Meningkatkan kebutuhan nutrisi dan cairan
• Menilai status nutrisi anak
• Ijinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi anak, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat.
• Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi
• Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik porsi kecil tetapi sering
• Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama, dan dengan skala yang sama
• Mempertahankan kebersihan mulut anak
• Menjelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit
• Kolaborasi untuk pemberian makanan melalui parenteral jika pemberian makanan melalui oral tidak memenuhi kebutuhan gizi anak

3. Mencegah kurangnya volume cairan
• Mengobservasi tanda-tanda vital (suhu tubuh) paling sedikit setiap 4 jam
• Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan: turgor tidak elastis, ubun-ubun cekung, produksi urin menurun, memberan mukosa kering, bibir pecah-pecah
• Mengobservasi dan mencatat berat badan pada waktu yang sama dan dengan skala yang sama
• Memonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam
• Mengurangi kehilangan cairan yang tidak terlihat (Insensible Water Loss/IWL) dengan memberikan kompres dingin atau dengan tepid sponge
• Memberikan antibiotik sesuai program
(Suriadi & Rita Y, 2001)



I. DISCHARGE PLANNING
1. Penderita harus dapat diyakinkan cuci tangan dengan sabun setelah defekasi
2. Mereka yang diketahui sebagai karier dihindari untuk mengelola makanan
3. Lalat perlu dicegah menghinggapi makanan dan minuman.
4. Penderita memerlukan istirahat
5. Diit lunak yang tidak merangsang dan rendah serat
(Samsuridjal D dan Heru S, 2003)
6. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tingkat perkembangan dan kondisi fisik anak
7. Jelaskan terapi yang diberikan: dosis, dan efek samping
8. Menjelaskan gejala-gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi gejala tersebut
9. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan.
(Suriadi & Rita Y, 2001)


DAFTAR PUSTAKA

1. Arif Mansjoer, Suprohaitan, Wahyu Ika W, Wiwiek S. Kapita Selekta Kedokteran. Penerbit Media Aesculapius. FKUI Jakarta. 2000.
2. Arjatmo Tjokronegoro & Hendra Utama. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke Tiga. FKUI. Jakarta. 1997.
3. Behrman Richard. Ilmu Kesehatan Anak. Alih bahasa: Moelia Radja Siregar & Manulang. Editor: Peter Anugrah. EGC. Jakarta. 1992.
4. Joss, Vanda dan Rose, Stephan. Penyajian Kasus pada Pediatri. Alih bahasa Agnes Kartini. Hipokrates. Jakarta. 1997.
5. Ranuh, Hariyono dan Soeyitno, dkk. Buku Imunisasi Di Indonesia, edisi pertama. Satgas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2001.
6. Samsuridjal Djauzi dan Heru Sundaru. Imunisasi Dewasa. FKUI. Jakarta. 2003.
7. Sjamsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. EGC. Jakarta. 1998.
8. Soegeng Soegijanto. Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan. Salemba Medika. Jakarta. 2002.
9. Suriadi & Rita Yuliani. Buku Pegangan Praktek Klinik Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi I. CV Sagung Seto. Jakarta. 2001.
10. Widiastuti Samekto. Belajar Bertolak dari Masalah Demam Typhoid. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2001.
11. http://www.tempointeraktif.com/hg/nusa/jawamadura/2005/02/03brk